近日，视频国家卫生健康委发布《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》，丨小管基管理指导各地根据需要促进基层慢性病健康管理服务能力建设，出村层慢%E3%80%90WhatsApp%20+86%2015855158769%E3%80%91what%20does%20kettlebell%20swings%20work提供“一站式”功能整合的慢病基层慢性病健康管理服务。

基层慢性病健康管理

提供“一站式服务”

《基层慢性病健康管理服務能力建設指引》包括：對轄區居民開展慢性病預防、有人診療、性病健康管理服務以及轉診、健康信息匯總流轉等核心功能；合理劃分健康服務區與診療區，站式做到功能分區明確、服務導向標識清晰、獲贊人員動線流暢；配備全科醫生、視頻中醫醫師、丨小管基管理公共衛生醫生、出村層慢藥師、慢病護士等衛生專業技術人員；根據慢性病健康管理服務的有人%E3%80%90WhatsApp%20+86%2015855158769%E3%80%91what%20does%20kettlebell%20swings%20work需要配备相关设施设备；加强数智化应用，推进实现诊疗、体检、基本公共卫生服务等方面信息数据交汇共享。

筛查、诊断、治疗、随访等

家门口“一站式”解决

据了解，此前已经有部分地区尝试类似探索，为居民提供基层慢性病管理服务。这一服务是如何开展的？又能给居民带来怎样的就医新体验？

早晨八点，辽宁沈阳长白社区卫生服务中心的“一站式”慢性病健康管理区已经忙碌起来。居民们在导诊台前咨询，全科医生和护士为患者提供从筛查、诊断到随访的全程服务。

72岁的居民史宝权在社区“呼吸慢病数智诊疗中心”接受肺功能检测，检测数据实时传输至医生管理终端。

居民 史宝权：我是重度慢阻肺，以前就得上大医院，现在社区医院离得挺近，服务态度也好，还能免费测肺功能、拿药，都一步搞定了，很方便。

今年11月，该社区卫生服务中心将呼吸慢病原先分散的管理环节整合衔接，形成了连续、闭环的健康服务链。

遼寧沈陽市和平區長白社區衛生服務中心主任 陳瑤：我們通過數智化的手段，將筛查、诊断、治疗、随访等環節形成一條線。像慢阻肺病患者，我們利用遠程設備監測用藥，數據實時傳回來，有問題馬上干預。

居民 裴剑芬：我以前总觉得年龄大了气短，我就没当回事。后来到社区来答了一个问卷，社区医院就给我打电话建议做个肺功能检查。这一检查，真检查出了慢阻肺。

社区卫生服务中心对居民慢性病的管理，实现了从“定期随访”到“实时监测、及时预警、主动干预”的升级。通过紧密型县域医共体建设、家庭医生签约服务与基本公共卫生项目等措施，辽宁组建1.4万个“1+N”签约服务模式的家庭医生服务团队，为慢病患者提供个性化服务包。

中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任 王玮：我们通过每周到基层医疗机构出诊，通过派驻专家、远程会诊，以及培训带教等方式做到疾病的早诊、早控，就比等到患者出现严重并发症再到大医院抢救要有意义得多。

辽宁省卫生健康委基层卫生健康处处长 杨硕硕：下一步把预防、诊疗和康复整合到一起，让群众在家门口一站式解决健康管理问题。

慢性病县域防控

“分级、分类、分标、分片”

《基层慢性病健康管理服務能力建設指引》提出，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心通過功能整合，可設立分區合理、動線流暢的“一站式”基层慢性病健康管理中心。在福建，當地根據慢性病患者的病情和所在地區，進行“分级、分类、分标、分片”管理和服務，逐步實現“小病不出村、慢病有人管”。

在三明市尤溪县总医院高血压病管理中心，记者看到，医务人员通过慢性病一体化管理系统，关注到一位因血压控制不佳导致红标的患者。

尤溪县总医院高血压管理中心护士长 周晓芳：红标患者，我们通过电话随访、健康指导、预约门诊等精准干预的措施，实现血压下降至黄标范围，然后下转至镇、乡级医疗机构跟踪随访，这样就形成闭环。

红标患者由县级医院管理，黄标患者由乡镇卫生院管理，绿标患者由村级卫生所或社区管理。

在尤溪县总医院西城分院玉池村卫生所，村医还能借助“居民健康数字身份”系统，为慢病患者诊疗、开方。

村民 叶丽娥：卫生所这边看病很快、很方便。

在龙岩市长汀县大同卫生院慢病一体化门诊，记者看到，有不少居民前来咨询签约家庭医生的事项。

居民 杨莲娇：我们只要签约家庭医生，他们就会定期上门检查，带着电脑上门开药。

通过签约家庭医生，慢性病患者能够减少去医院复诊开药的频次，也能够获得持续的健康指导。长汀县以家庭医生签约服务为突破口，在问诊开药的同时，提供从健康教育、生活方式干预到病情监测、康复指导的全流程服务。

龙岩市长汀县中心坝团队家庭医生 刘朝烜：对这些慢性病患者进行家庭入户，入户期间我们对他的血压、血糖、饮食、运动进行相应指导。

通过网格化的管理方式搭配家庭医生团队的服务，长汀县重点人群家庭医生签约率达到了98.7%。高血压、糖尿病患者并发症发病率由2022年的22.9%下降至2024年的14.8%；县级医院下转基层康复患者1万余人次。

从门诊排队就医到家庭医生上门服务，从被动应对慢性病到主动预防管理，“小病不出村、慢病有人管”正在慢慢成为现实。