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焦点访谈|医保基金WhatsApp%E3%80%90+86%2015855158769%E3%80%91sorting%20colored%20balls%20video成“唐僧肉”!记者调查小诊所骗保乱象
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簡介央視網消息焦點訪談):診所、藥店、中醫館、社區衛生服務站等醫保定點醫藥機構大家并不陌生,百姓有個頭疼腦熱,去這些地方看病或者拿藥,可以通過醫保報銷,但是,有人卻把這些場所當成了“提款機”,把治病救人的 ...
央视网消息(焦点访谈):诊所、唐僧肉药店、焦点基金中医馆、访谈WhatsApp%E3%80%90+86%2015855158769%E3%80%91sorting%20colored%20balls%20video社区卫生服务站等医保定点医药机构大家并不陌生,医保百姓有个头疼脑热,成记查去这些地方看病或者拿药,调诊可以通过医保报销,骗保但是乱象,有人却把这些场所当成了“提款机”,唐僧肉把治病救人的焦点基金医保基金当成了“唐僧肉”,打起了歪主意。访谈记者调查发现,医保一些看似普通、成记查近在身边的调诊小诊所里,却藏着大猫腻。骗保

上海警方近期公布一起案例,上海市长宁区的三针堂中医门诊部是一家民营中医馆,几乎每周都有不同的老人来这里“就诊”。这些老人在中医馆停留半个多小时,便匆匆乘车离开。三针堂中医门诊部是一家医保定点医疗机构,规模并不大。但是,从医保诊疗数据上看,却存在着诸多疑点。WhatsApp%E3%80%90+86%2015855158769%E3%80%91sorting%20colored%20balls%20video
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长王臻:“早上八点半开始营业,到十点之间一个人没有,十点到十点半之间一下出来20个人就诊记录,十点半之后到中午十二点又没有人。”
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队民警叶寅曜:“开的医保数据是一样的,包括药的信息是一模一样的。”
调查画面显示,三名老人被人带进这家中医馆,挂号之后,就直接进入一间名为“中医预防保健科”的诊室。
王臻:“医生没有做任何询诊、问诊,直接开单子让这些参保人员进行签字,签好字之后,医生就说可以去付费了。”

值得注意的是,在这些人的收费单据上,医生开具的都是推拿、拔罐等中医理疗项目。随后,在收费处,三人都出具了自己的医保卡进行结算。三人付费之后,并没有回到治疗室进行治疗,而是直接离开了医院。
王臻:“除了我们看到的三名参保人员以外,还有将近十几名(人员),同一时间段,也出现在这个记录里,但是人员都没去。”
记者了解到,这些就诊的老人大都是上海市嘉定区户籍居民,距离这个中医馆有30多公里的路程。但在他们乘车前,都会先到嘉定区的上海逸养中医门诊部门口集合。这背后有什么蹊跷呢?
王臻:“两家医院记录一拉,发现绝大部分在2024年以前在上海逸养中医门诊部就诊,之后慢慢把这些人就转移到三针堂中医门诊部去了。”

原来,三针堂中医门诊部和逸养中医门诊部的实际控制人都是严某。严某等医院管理层与“黄牛”、医生、参保人等内外勾结,通过“黄牛”带诊、虚假诊疗等方式,共同套取国家医保基金。
为了掩人耳目,他们将部分参保人带入医院,通过公共区域摄像头记录其挂号、进入诊室、签字缴费等环节影像,营造参保人在医院真实就诊的假象。
令人意外的是,严某还指使医疗机构内部人员,利用自己和家人的医保卡大肆套取国家医保基金。调查数据显示,医院法定代表人和多位高管有大量异常的医保开药记录。

记者拿到了一段医院内部的监控视频,该段视频记录了三针堂中医门诊部挂号收费处的情况。视频显示,在十分钟的时间里,窗口并无人员前来挂号、缴费。但是调取后台医保数据可以看到,该时段内这家中医馆缴费配药的记录有101条。此时,两名工作人员正拿着不同人员的医保卡频繁地空刷操作。
上海市嘉定区医疗保障局基金监管科负责人张凯赟:“形成了医患同谋,定点医疗机构和参保人,包括职业骗保人进行利益关联,把一些欺诈骗保行为、违法违规行为,隐藏在正常的诊疗需求之下。”
中医诊疗强调“辨证论治、一人一方、一人一量”的原则,以达到最佳的治疗效果,这本是传统医学的特色。由于中医医保报销项目多、链条长,很难标准化,全流程监管难度很大。欺诈骗保人员正是看准了这一特点,大量伪造处方,多开、虚开各类理疗服务,肆意套取国家医保基金。
中国政法大学监管法制研究中心主任、教授张卿:“中医药很容易串换,就是把低值的药品按照高值的药品进行串换,如果患者长期用药,对于那些欺诈骗保的不法分子就很容易把量给增加上去;第二个特点是它有像理疗、按摩、针灸劳务类服务,这种服务非标准化,链条比较长,很容易造假。”

记者了解到,两家中医馆的实际控制人严某,名下还开办着一家中药饮片厂。医生会给参保人开配高价中药处方,饮片厂在收到处方单后,用便宜的中药饮片代替名贵中药材,套取差价。
王臻:“开配比如党参、鹿茸等一些比较名贵的中药材,基本上都要上千块钱。”
就这样,这个医保诈骗“流水线”两年内骗保记录达到5万余条,骗取国家医保基金超过1200万元。其中一名参保人员套保骗保的金额高达12万余元。目前,已有120多名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施。
张卿:“近几年欺诈骗保的案件,第一是违法行为朝着更加隐蔽、不容易被发现的方向发展;第二个特点,朝着团伙化方向发展,全链条式作案,规模比较大;第三方面是现在比较容易被忽视的,比如小诊所、小药店,它的金额很小,但是案件频发,整体上其实对医保基金造成比较大的损失。”
记者梳理发现,在医保部门、公安机关、检察机关、人民法院等公布的典型案例中,一些社区卫生服务站等基层医疗机构也成为欺诈骗保的灰色地带,存在的问题不容小觑。

记者跟随国家医保局开展专项飞行检查中发现一起典型案例:在内蒙古呼伦贝尔的一家卫生服务站,从表面上看,这家服务站的取药区域非常正常,走到里面发现,药店的货架有一个暗格,是可以活动的。把暗格移开之后,里面别有洞天,满墙壁的货架上全部都是药品,暗格里面的药品经过检查之后,都属于来源不明药品。
为了逃避监管,这家卫生服务站甚至采用暗格、暗室等方式存放大量来源不明的药品、耗材,以达到非法牟利的目的。

在这家卫生服务站的配药室,墙前面的柜子非常正常,墙也看着很正常,但是把柜子挪开之后有一个挡板,发现后面还有一扇门,里面就是这个卫生服务站的一间暗室。走进里面,可以看到一些药品和耗材,这些药品和耗材都属于来源不明的药品和耗材。
记者了解到,内蒙古呼伦贝尔北国经典社区卫生服务站存在涉嫌套取医保基金、串换诊疗项目、串换药品、留存参保人员医保卡、销售来源不明药品、无资质检测等行为。

在这家卫生服务站的另外一个房间,还藏着更大的秘密。空刷医保卡、套保骗保人员将金额刷出后,可以在这家卫生服务站换购米面粮油、日用百货等物品,卫生服务站就又实现了二次盈利。
在现场记者看到,这家定点医疗机构为虚假诊疗、空刷套刷医保卡的人员建立了500多份数据档案和个人收支台账,从中利益抽成,还实现了电子化、精细化管理。
截至2025年6月,全国医保定点医药机构达到110万家。遍布各地的定点医药机构为大家看病就医带来方便的同时,也给医保基金的安全监管提出了新的挑战。记者梳理发现,2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件,判处罪犯2299人,同比增长1.3倍。
张卿:“一方面,我们通过制度设计增加违法行为被发现的概率,比如增加检查节点,像中医药服务里的一些理疗项目能够留痕,提高对潜在违法行为的发现率;第二方面,增强处罚力度,让具体开药的医生也承担相应的责任;第三点就是建立起(医保定点医药机构)退出机制。”

首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍:“对那些内部形成内循环的利益链条机构,要重点观察、监控、监管,比如自己有供应链又有服务网点,整个利益链条就可以串起来,这种的要重点监管;第二是监管结构,通过信用评价的结果对它们(医保定点医药机构)进行分类分级管理,提升监管的效果、效能。”
目前,报道中涉案的定点医疗机构已被解除医保协议,取消定点资格;同时,涉案制药公司也已被停业整顿,相关人员被依法采取刑事强制措施。医保基金关乎民生福祉与医保制度的可持续发展。要破除小诊所里的大猫腻,需要建立更加严格的医保结算审核机制,深化多部门协作。同时,公众也需要提升对医保基金公共属性的认知,畅通举报渠道,形成监督合力。
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