中国青年报客户端北京12月23日电（中青网·中青报见习记者 邹竣麒 记者 刘胤衡）今日，儿童北京市西城区人民法院在涉重疾险纠纷审判白皮书新闻通报会上，确诊通报一起典型案例：4岁女童贾某确诊肝豆状核变性后，重疾遭拒%E3%80%90WhatsApp%20+86%2015855158769%E3%80%91all%20radio%204.27%20portable%20uninstall保险公司以“未进行肝脏活检”为由拒赔，未做万法院最终判决保险公司支付保险金10万元及相应利息。肝脏公司该案明确重疾认定应聚焦疾病本身严重程度，活检而非捆绑特定诊断方式，赔北赔付为规范重疾险条款设置提供了司法参照。京西
新闻通报会现场 主办方供图
据了解，汪某为女儿贾某投保某重疾险，院判条款约定“严重肝豆状核变性”需满足“角膜色素环阳性”及“肝脏活检确诊”等条件。保险%E3%80%90WhatsApp%20+86%2015855158769%E3%80%91all%20radio%204.27%20portable%20uninstall贾某确诊后，儿童因角膜色素环检测结果为阴性且未做肝脏活检，确诊遭到保险公司拒赔。重疾遭拒汪某提交的未做万病历显示，贾某已通过基因检测、肝功能检查等无创方式明确诊断，而肝脏活检为有创操作，临床非必需可不实施，相关医学资料亦表明角膜色素环并非判断该病严重程度的必要指标。
法院审理认为，肝豆状核变性若不及时治疗可能导致严重脏器损害甚至死亡，符合重大疾病的危险性与严重程度特征。保险条款额外设定的诊断条件属于免责条款，保险公司未能举证已履行明确提示说明义务，该条款对被保险人不产生效力。同时，依据健康保险管理办法，疾病诊断标准应符合医学通行标准并顺应技术发展，肝脏活检仅为确诊方式之一，不能作为疾病严重程度的唯一认定依据。
“重疾险的核心是保障而非设置理赔障碍。”西城区人民法院金融街人民法庭庭长张岩表示，该案揭示了重疾险理赔中的共性问题，部分保险条款将特定诊断方式作为赔付前提，忽视了医学技术的发展和诊疗的人性化原则，实质上损害了被保险人的合法权益。
白皮书显示，2021年至2024年，西城区人民法院共审理涉重疾险案件284件，被保险人合理诉求支持率达78.97%。针对类似纠纷，法院建议保险公司优化条款设计，剔除不必要的诊断方式限定，同步更新医学诊断标准，切实发挥重疾险风险保障功能。
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